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Des cultures alimentaires « sous régime d’aide » ? Négociations autour des Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi (ATPE) et de la malnutrition infantile (Sahel)

Food cultures under assistance schemes: Negotiations over ready-to-use therapeutic foods and child malnutrition (Sahel)
Jean-Francois Caremel and Nina Issaley

Abstracts

Considering chronic food insecurity situations in the Sahel and the massive emergency responses to child undernutrition deployed by humanitarian medicine as a space of interaction between global trends and local food habits, this article analyzes, from the case of their deployment in Niger, the technical and social life of Ready to Use Therapeutic Food (RUTF) use. These hybrid products, developed through complex partnerships between public research, agro-business industry and international NGOs, are the first functional food drug to be so massively disseminated in Sub-Saharan Africa. Through a symmetric analysis of representations and utilizations of RUTF by international and local health actors and by the 'beneficiary' populations, we analyze their trajectories and illustrate the negotiations of their status, access and use strategies. By showing how therapeutic foods turn into food products and an economic resource, we also highlight local reappropriations of eating habits "under assistance schemes."

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Introduction

1Les réponses humanitaires aux crises alimentaires qui se succèdent depuis 2005 dans le Sahel ont conduit à une visibilité nouvelle de la question de la malnutrition aiguë de l’enfant (Crombé et Jezequel, 2007). Ce renouveau s’explique par le déploiement conjoint de nouveaux outils de diagnostics (Figure 1), qui ont entraîné une transformation de la métrique des corps dénutris (Caremel, 2015a), et des Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi (ATPE) (Figure 2), qui ont permis de sortir la prise en charge de l’hôpital pour la confier aux centres de santé et à l’entourage familial (Caremel, 2015b ; Defourny, 2007). Ces évolutions techniques ont induit aussi bien un changement de cadre thérapeutique qu’une transformation des frontières du normal et du pathologique.

Figure 1 : Le « nouveau » mode de dépistage de la malnutrition à l’aide de la mesure du périmètre brachial

Figure 1 : Le « nouveau » mode de dépistage de la malnutrition à l’aide de la mesure du périmètre brachial

Crédit photo : Diane Moyer

  • 1 Le nombre d’enfants sévèrement malnutris pris en charge est passé, au Niger, épicentre de la mobili (...)
  • 2 Alors même que le centre de gravité de la malnutrition aigüe dans le monde se situe en Asie qui, av (...)
  • 3 Nous considérons que ces produits dépassent la seule pratique thérapeutique et ambitionnent de tran (...)

2Développés par la recherche publique (IRD, Institut de recherche pour le développement) et l’industrie agro-alimentaire (Nutriset), ces sachets de 92 grammes contenant du lait, de la pâte d’arachide et un complexe de micronutriments ont vu leurs usages progressivement définis par les ONG dans des situations d’urgence (Redfield, 2012a ; Caremel, 2015b). Ils ont finalement ouvert la porte à une prise en charge de masse1 de la malnutrition, largement démédicalisée (Briend, 2007) et pharmaceuticalisée (Caremel, 2015a et b). Objet d’une recommandation formulée par l’OMS et l’UNICEF en 2007 (OMS, UNICEF, 2007), inscrit depuis lors dans les politiques publiques de plus de 60 pays, notamment africains2, ce produit agro-alimentaire s’est constitué en un dispositif central de la « santé publique transnationale »3 (Del Vecchio Good, 1995), en un marché global (Caremel, 2014) et s’est durablement inscrit dans le paysage alimentaire sahélien (Caremel, 2015b).

Figure 2 : Enfant absorbant un sachet d’ATPE

Figure 2 : Enfant absorbant un sachet d’ATPE

Crédit photo : Diane Moyer

3Si les situations d’insécurité alimentaire dans le Sahel sont largement structurelles (Copans, 1975 ; Gado, 1993 ; Bonnecase, 2011), leur lecture par le prisme de la malnutrition de l’enfant et par les solutions d’urgence déployées par les acteurs de la médecine humanitaire constitue un renouvellement du cadre globalisé qui met en tension des représentations « locales » et « humanitaires » (Olivier de Sardan, 1995, 2007, 2011 ; Scott Smith, 2013 ; Redfield, 2012) de l’alimentation. En se servant des ATPE comme d’un fil d’Ariane, cet article propose d’analyser les configurations qui permettent d’articuler une réponse médicale globale et des enjeux alimentaires locaux.

4À travers l’analyse de la trajectoire médicale de ces produits, nous étudions la manière dont les acteurs de l’aide construisent des grilles d’analyse et des solutions standards qui entendent répondre à la diversité des situations locales de pénurie alimentaire. L’étude éclaire ainsi la dynamique de construction progressive des usages des ATPE et, à travers eux, d’une culture opérationnelle. Une analyse symétrique des statuts, de la circulation et des usages des ATPE, permet d’éclairer les dynamiques multiples d’inscription de ces produits de l’aide dans les pratiques alimentaires locales. L’analyse de la « vie sociale » (Appadurai, 1988) de ces produits en éclaire la fluidité (De Laet et Mol, 2000). En combinant cette notion à celle d’unknowing des dynamiques locales par des acteurs extérieurs, nous mettons en lumière l’existence de « secrets publics » (Geissler, 2013 ; Redfield, 2013) qui apparaissent essentiels à l’articulation de l’industrie, de la médecine humanitaire transnationale et des dynamiques alimentaires locales.

  • 4 Projet de recherche OIM-LASDEL financé par MSF-Epicentre « Approche anthropologique du projet de re (...)
  • 5 Les auteurs remercient pour leur financement: la région Ile de France et le DIM Innovations, Scienc (...)

5Notre propos s’appuie d’une part sur l’expérience professionnelle d’un des auteurs, acteur de l’aide humanitaire pendant dix ans, d’autre part sur une recherche engagée depuis trois ans et consacrée aux dynamiques d’innovation médicale et de changement social dans la réponse à la malnutrition au Niger. L’essentiel des matériaux de terrain mobilisés relèvent de techniques qualitatives (250 entretiens et observations dans les centres de santé et les villages/quartiers, ainsi que dans des réunions locales, nationales et internationales, un suivi des médias – presse écrite et TV…). L’enquête a été conduite dans deux espaces sociaux et culturels différents : une zone rurale agricole de la région de Maradi4 et un quartier urbain périphérique de la capitale, Niamey5.

Des humanitaires et des crises ou comment les logiques de l’urgence nutritionnelle conduisent à ignorer les cultures alimentaires locales

6Comment, au-delà de ses performances thérapeutiques, un sachet de 92 grammes contenant de la pâte d’arachide, du lait et un complexe de micro-nutriments et de vitamines s’est constitué au Niger comme un dispositif central de l’aide humanitaire, au point de devenir un marché global et de s’inscrire dans le paysage alimentaire local, quelle que soit la zone étudiée (Caremel, 2014) ? Une première partie de la réponse à cette question réside dans le regard que les acteurs de l’aide humanitaire portent sur les cultures locales en situation de pénurie alimentaire. Trois éléments paraissent ici essentiels : une certaine uniformité des grilles de lecture des situations d’insécurité alimentaire et de malnutrition par les acteurs extérieurs, le passage de réponses alimentaires à des solutions nutritionnelles, qui elles-mêmes s’incarnent dans des produits techniques dont les usages globaux sont progressivement négociés à partir de la mise en réseau de contextes locaux de crise.

La faim et la malnutrition au Sahel lues par les acteurs de l’aide : pauvreté et démographie, environnement coupable et pesanteur des cultures locales.

7Les travaux de Vincent Bonnecase ont montré que le Sahel appréhendé comme espace « en crise » relève d’une image historiquement construite et régulièrement renégociée depuis les famines des années 1970 (Bonnecase, 2011 ; Bonnecase et Brachet, 2014). Vouloir y analyser le renouveau partiel des mobilisations autour de la malnutrition aiguë revient à se questionner sur ce qui constitue un « phénomène exceptionnel » dans un contexte où l’insécurité alimentaire est structurelle et constitue un enjeu politique central (Bonnecase, 2010). L’explication de cette fragilité la plus souvent mise en avant par les acteurs de l’aide est un déséquilibre entre la demande et la production vivrière qui trouve ses origines dans le mouvement de rendements décroissants de la production agricole et pastorale concentrée sur des terres de moins en moins fertiles qui ne peuvent répondre à la croissance démographique la plus élevée du monde. Les politiques d’aide pour répondre à cette problématique ont pris des formes variées, de la révolution verte aux programmes de planification familiale, illustrant l’évolution des paradigmes dominants (Janin, 2010). Ces transformations des grilles d’analyse ont néanmoins en commun de ne pas remettre en questions, ou très rarement, les hypothèses sous-jacentes qui expliquent l’insécurité alimentaire, notamment à travers deux notions : une culture et un « espace écologique » coupables (Raynaud, 1996 ; Thiongane, 2013 ; Cooper, 2014).

8Les périodes de crise alimentaire aiguë qui ont frappé le Sahel depuis les années 1970 apparaissent comme des espaces de réaffirmation de ces schémas sous-jacents. On retrouve en leitmotiv une iconographie biblique du châtiment (invasions de criquet, sécheresse ou au contraire inondations) qui présente comme exceptionnels des phénomènes largement récurrents. Cette symbolique permet largement de faire l’économie de l’analyse des dynamiques sociales complexes de migration, de crédit, de commerce transfrontalier au sein de groupes ethnolinguistiques puissants : la dynamique d’action est alors réduite à des logiques de secours au nom de la protection des « pauvres » et des « précaires » (Agamben, 1998 ; Simeant, 2009). Assez paradoxalement, chez les mêmes interlocuteurs, cette ambition du secours cohabite avec des analyses malthusiennes – renvoyant aux enjeux réels de la pression démographique et de la mortalité infantile – qui s’appuient sur des explications culturalistes où la figure de la « mauvaise mère » et la notion de « négligence sociale» se répondent (Bonnet, 1996).

  • 6 Certains acteurs en entretien soulignent, avec lucidité, les décalages entre la communication publi (...)

9Ces schémas explicatifs déployés ouvertement durant la période coloniale, ont été largement déconstruits par les sciences sociales, qu’il s’agisse des explications naturalistes (Worboys, 1988 ; Charbit, 2015) ou culturalistes (Bonnet, 1996 ; Cooper, 2007), mais leur permanence contemporaine dans les discussions entre soi, loin des micros et dans un certain nombre de réunions techniques, a quelque chose de frappant. Notre propos n’est pas ici de réaliser une énième revue de ces discours, mais – en considérant leur permanence au fil du temps – d’en étudier l’influence sur l’analyse que les acteurs de l’aide humanitaire font des situations d’insécurité alimentaire et sur les solutions qui y sont proposées dans le Sahel6.

10Une des premières conséquences de ces schémas explicatifs, largement transversaux aux acteurs de l’aide, est qu’ils contribuent à une mise à distance des intervenants extérieurs vis-à-vis des situations locales et des patients. La capacité comme la manière de s’alimenter ou l’état nutritionnel constituent tout à la fois un marqueur social et spatial qui façonne des espaces et des représentations de soi et de son environnement (Fumey, 2010), mais aussi de l’Autre. Cette distance est à la base des relations entre acteurs humanitaires et patients locaux dans les contextes de pénurie. Au nom de l’exceptionnalité des situations dans lesquelles elle intervient, l’aide d’urgence institue cette distance par une logique de don sans contre don (Boltanski, 1993). Les schémas explicatifs de la malnutrition, dont les solutions sont hors de portée des acteurs de l’urgence, passent dès lors d’une cause à une justification de l’action de prise en charge médicale curative. Au nom de la préservation de cette « vie nue » (Agamben, 1998), en danger immédiat, qu’incarne l’enfant sévèrement dénutri, le traitement des causes, notamment dans leurs dimensions politiques, devient un objet secondaire de l’aide d’urgence (Fassin, 2010) qui se concentre essentiellement sur la mise à disposition des ATPE.

Les réponses de la médecine humanitaire à l’insécurité alimentaire : le développement de produits d’exception et le glissement de l’alimentation à la nutrition

11Dans les faits, les ATPE, en permettant de changer la nature de la réponse, d’obtenir des effectifs de patients pris en charge et des taux de guérison jamais atteints, alimentent cette approche qui évacue largement l’analyse des causes profondes et de leurs dynamiques, globales et locales, au profit d’une réponse technique immédiate, revendiquée, centrée sur une démarche curative. Les ATPE apparaissent ainsi comme un « dispositif siamois » de l’évolution des modes de diagnostic progressivement simplifiés et décentralisés (Caremel, 2015a, b, 2016) : tous deux se concentrent sur une prise en charge des effets (approche symptomatique) plutôt que le traitement des causes (démarche étiologique). C’est ce que reconnait explicitement un cadre de MSF en entretien :

« Un problème qui n'a pas de solution n'est pas un problème… [sur la malnutrition] Pour moi disons que ça procède de l'idée qui veut que l'on est jamais meilleur que quand la distance qu’il y a entre la méthode et le résultat est brève. C’est-à-dire quand il n'y a pas trop de paramètres qui interviennent dans la résolution du problème auquel on est confronté… Et donc s’y attaquer en tant que médecin va nous conduire sur des solutions hors du champ médical et je ne trouve pas que ce sont des engagements qui correspondent à MSF, car ça nous éloigne du champ et nous disperse… et puis la marque de fabrique de MSF s’est plutôt « we deliver », la malnutrition comme enjeu global ça me laisse assez froid… » (Entretien avec un dirigeant de MSF, Paris, mai 2012).

12En plus de faciliter le diagnostic et le traitement de la malnutrition aiguë de l’enfant, les ATPE incarnent une autre (r)évolution. Alors que les réponses humanitaires ont longtemps reposé sur la fourniture de nourriture, le développement massif de ces « produits thérapeutiques » incarne le passage d’une réponse alimentaire à une approche nutritionnelle de la question de la faim et de ses conséquences (Scott Smith, 2013). Aussi, en réalisant par leur composition (apport de calories, protéines, vitamines et minéraux), la synthèse des différentes explications scientifiques de la malnutrition, les ATPE proposent une réponse unique, standard. Par leur présentation, un sachet autonome prêt à l’emploi ne nécessitant pas de préparation et un minimum de manipulation, le produit est isolé d’un environnement largement construit comme « pathogène » par les acteurs de l’aide (Caremel, 2014).

13Ces caractéristiques contribuent à dessiner un produit thérapeutique à large spectre, global et autonome, autrement dit, un produit total. Cette ambition se retrouve dans la description qui en est faite dans le catalogue logistique de MSF qui stipule que les ATPE sont utilisables « quel que soit le contexte culturel », y compris « dans des conditions climatiques extrêmes, de l’Arctique aux zones tropicales, et peuvent être la seule source d’alimentation, à l’exception de l’eau et du lait maternel, pendant la période d’utilisation ».

De la construction négociée des usages globaux des ATPE à la consolidation d’une culture opérationnelle humanitaire de l’aide nutritionnelle

14Néanmoins, cette lecture des ATPE comme une expression du glissement de réponses alimentaires vers des solutions nutritionnelles centrées sur des produits techniques ignore un certain nombre d’autres dynamiques qui contribuent tout à la fois à définir leur caractère global et, dans le même temps, à souligner le caractère largement négocié de leurs statuts et usages par les acteurs de la médecine humanitaire.

15Comme cela a déjà été analysé (Caremel 2012 ; 2014), les ATPE sont le fruit d’une collaboration entre la recherche publique (IRD), une entreprise agro-industrielle familiale et spécialisée dans les questions de nutrition au Sud (Nutriset) et des structures de la médecine transnationale, ONG et organismes des Nations Unies notamment. Utilisés initialement dans le cadre hospitalier comme un substitut des laits thérapeutiques qui constituaient jusqu’alors le cœur de la prise en charge, les ATPE voient leurs usages évoluer au fil de leurs déploiements dans les contextes de crise de la fin du XXème siècle. De l’Afghanistan au Soudan, du Niger à l’Ethiopie, ils feront l’objet d’usages nouveaux dans le cadre d’impératifs opérationnels : usage préventif dans le cadre de déplacement de population au Bahr El Gazel (Soudan), usage curatif à domicile en Ethiopie suite à l’interdiction du gouvernement de mettre en place les habituelles structures de prise en charge hospitalière, mais aussi test dans les situations de forte prévalence du VIH ou du paludisme. Au fil de ces déploiements, conduits sur des terrains multiples plus ou moins mis en réseaux, les modalités d’utilisation des ATPE sont progressivement transformées, passant de l’hôpital au domicile, du médecin à la mère, du traitement d’un cas individuel à celui d’une population.

16Ces déplacements contribuent à transformer la culture médicale des acteurs de l’aide d’urgence, par le passage de relations individuelles entre le médecin et le patient, à des approches épidémiologiques et populationnelles. Dans le même temps, cette légitimité renouvelée du médecin, de traitant à expert, conduit à une mutation de l’analyse des contextes d’exception avec une lecture de plus en plus autonome des questions de malnutrition par rapport à celles d’insécurité alimentaire. On est ici face à une causalité circulaire où produits, usages et analyses des contextes se redéfinissent mutuellement (Akrich et Dodier, 1995). Si ce mouvement est assez commun dans l’analyse sociologique de l’innovation, cette dynamique particulière appliquée à des produits hybrides, les aliments-thérapeutiques, déployés dans le cadre d’une intervention extérieure massive et portée par la médecine transnationale conduit à deux transformations de la problématique de la faim et de son traitement.

17La réponse permise par les ATPE semble tout d’abord s’inscrire dans le mouvement de fond de médicalisation de la faim et de la prise en charge de la malnutrition (Lock et Nguyen 2010). Néanmoins, la forme prise par cette médicalisation est, à bien des égards, particulière. En effet, la sortie de la malnutrition de l’hôpital conduit à un transfert de responsabilité des soins du médecin vers les familles, renvoyant à une forme de « démédecinisation » de la prise en charge. Parallèlement, le rôle central occupé par les ATPE – qui remplacent le dispositif hospitalier – inscrit la prise en charge dans une dynamique de « pharmaceuticalisation » (Bell et Figert, 2011 ; Desclaux, 2015 ; Caremel, 2015b) atypique, dans la mesure où elle repose non sur un produit de l’industrie pharmaceutique, mais sur un hybride issu de l’industrie agro-alimentaire.

18Un second déplacement important, qui découle du premier, est le fait que l’aliment ainsi mis au point n’est pas un aliment-fonctionnel, mais bien un aliment-thérapeutique, autrement dit un « alicament », qui reste initié par un personnel médical. Les ATPE incarnent à bien des égards la dilution des limites entre aliment et médicament et entre alimentation, nutrition et médecine.

19À travers leur mise au point et la définition progressive de leurs usages dans le cadre des réponses aux situations de crises alimentaires aigues, les ATPE se constituent comme un objet central qui incarne une transformation des protocoles de prise en charge et, avec eux, de la culture opérationnelle des acteurs de l’aide.

Entre désignations, circulation et usages : les traductions locales d’un produit global de l’aide

20La définition progressive des usages des ATPE au gré des situations de crise rend difficile l’analyse de l’évolution de leurs représentations et de leurs usages dans la diversité des cultures alimentaires locales où ils sont déployés. Il est néanmoins possible, dans une approche comparée, d’éclairer la diversité des représentations et des usages de ces produits et, à travers cette multiplicité, d’étudier les interactions complexes entre des produits hybrides globaux et des pratiques alimentaires locales.

21Pour présenter ces résultats, nous avons choisi de retracer, tout au long de l’itinéraire des ATPE, du centre de santé aux modes de consommations finaux, la multiplicité des circulations, représentations et usages dont ils font l’objet. L’analyse de la trajectoire des ATPE autour d’un centre de santé de la région de Maradi, complétée par des analyses issues d’autres terrains, notamment dans un quartier périphérique de Niamey, permet de proposer d’esquisser une typologie des représentations, fonctions et usages thérapeutiques, mais aussi sociaux et économiques de ces produits dans les pratiques alimentaires locales.

Figure 3: Représentation schématique des déplacements physiques, de sens et d’usage des ATPE

Figure 3: Représentation schématique des déplacements physiques, de sens et d’usage des ATPE

Source : Caremel (2015).

Les ATPE : un produit unique, des désignations et des usages multiples

22Les centres de santé sont le point initial de mise à disposition des ATPE ; ils sont aussi le premier espace local où s’illustre la multiplicité de leurs usages.

23Si les déploiements des ATPE dans les différents contextes de crise de la fin des années 1990 ont conduit à définir progressivement leurs usages hors des structures hospitalières dans lesquels ils étaient jusqu’alors cantonnés, leur prescription dans les structures de santé de proximité s’est accompagnée d’une multiplication de leurs fonctions. En plus d’être le traitement de référence de la malnutrition, ils deviennent un moyen de diagnostic via le « test de l’appétit » au cours duquel est évaluée la capacité de l’enfant à ingérer le produit dans un temps donné et donc sa capacité à être traité « à la maison ».

24Deux autres usages, officieux, mais très répandus, sont aussi constatés, dès lors que l’on prend le temps d’observations longues et de discussions libres avec les personnels de santé et les mères. Dans la pratique quotidienne des structures de santé, les ATPE deviennent des moyens mobilisés par les agents, de l’État comme des ONG pour réguler la fréquence des visites des patients dans les structures de prise en charge. Il est par exemple assez courant de voir les personnels de santé réduire le nombre d’ATPE remis aux mères pour les contraindre à se présenter plus régulièrement dans les centres de santé. Ceci a pour finalité un suivi rapproché des enfants, mais aussi une logique de sanction des « mauvaises mères ».

25Un autre usage, plus marginal, observé dans les structures de santé est la délivrance de la forme préventive des ATPE sous condition de la complétude du calendrier vaccinal de l’enfant.

26Ces usages des ATPE – comme « moyen de motiver » les mères –explique, en plus de la forme du produit et de son gout sucré, leur désignation « biskit » (biscuit en haoussa) et conforte ses modes de distribution hors de la pharmacie des structures de santé. Les ATPE sont de ce fait positionnés hors du cadre du fonctionnement économique des structures de santé et dans le champ d’une gestion discrétionnaire par les agents.

  • 7 Voir par exemple : IBRAHIM M., 2010, « La traque des marchands de la malnutrition se poursuit », La (...)

27On voit ainsi s’articuler dès le centre de santé des utilisations « officielles » et d’« usage » dans le cadre, mais également en dehors de la relation liant le soignant et le couple constitué par l’enfant dénutri et son accompagnant. Par exemple, aux mères qui se plaignent des (rares) refus de l’enfant de consommer les ATPE au domicile, conseil est donné par les agents de santé de les échanger contre des produits alimentaires locaux avec les vendeuses installées dans la périphérie immédiate des centres de santé. Ces mêmes agents de santé ont également des usages de ces produits, dans le cadre familial, lorsqu’ils en donnent à leurs propres enfants comme encas ou dans le cadre de stratégies « professionnelles » lorsqu’ils font « cadeau » de ces produits aux stagiaires des écoles de santé pour l’aide qu’ils leur apportent durant leur « stage de brousse ». L’analyse de la presse7 et les entretiens menés avec des cadres de la santé confortent ces observations et soulignent le rôle actif et connu de certains responsables des structures sanitaires dans les circuits de revente des ATPE sur les marchés, illustrant les contours et usages flous des ATPE dès les structures de santé.

Multiplicité des désignations et usages au village : modes d’appropriation, circulations et utilisations des ATPE

  • 8 Nous sommes ici dans le cadre analysé par le collectif de « The social life of things » (Appadurai, (...)

28L’analyse de la vie sociale de ces produits8, l’étude de leur circulation, désignations et usages illustre finalement le caractère artificiel de la distinction dans/hors de la structure de santé souvent retenue par les acteurs de l’aide : les statuts et usages des ATPE font l’objet de traductions avant même leur prescription. Ici encore, le fait que les responsables des organisations internationales interviewés analysent essentiellement ces usages comme des détournements liés aux pratiques familiales doit être interrogé. Cette lecture conforte en effet l’idée d’une « négligence sociale », l’image de « mauvaises mères », et appuie le discours dominant, impossible à mettre en pratique, qui promeut le renforcement des logiques de police sanitaire autour de l’usage de ces produits et de pénalisation de leur commercialisation. Cette solution, essentiellement répressive, permet surtout de ne pas questionner plus avant les causes profondes de ces dynamiques : les pratiques de l’aide, les réalités « inhospitalières » de la pratique médiale au Niger (Jaffré et Olivier de Sardan (dir.), 2003 ; Jaffré, 1996) et leur réception locale.

  • 9 Cette notion de construction de la malnutrition par la santé publique transnationale ne renvoie en (...)

29Dans des situations de pénurie, des produits alimentaires à vocation thérapeutique distribués gratuitement par l’aide humanitaire, sur la base de critères médicaux, peuvent faire l’objet de multiples interprétations et usages. Lire les désignations, circulations et les usages locaux des ATPE comme une expression de la réappropriation par les cultures alimentaires locales apparaît comme un angle d’analyse particulièrement fécond. Cette entrée permet de décentrer l’analyse des problématiques nutritionnelles construites par la santé publique transnationale9 et de souligner leur transcription, très imparfaite, dans les entités nosologiques populaires (Caremel et Issaley, 2014). Sont alors éclairées, in fine, les limites du traitement sanitaire d’une problématique aux origines avant tout socio-économiques.

30Un premier degré d’exploration de la vie sociale des ATPE dans l’espace hausaphone peut être réalisé en s’intéressant à la désignation de ces produits. Une analyse de la sémiologie locale témoigne de la diversité des désignations des ATPE dans la vie de tous les jours au village et éclaire en partie leur réception qui est résumée dans la typologie suivante :

Tableau 1 : Typologie des désignations locales des ATPE

Désignation locale

Traduction / Sémiologie

Signification

planti, planki,laptu

Variation locale
du nom de marque PlumpyNut/Sup/Doz

Nom générique qui désigne
de manière indiscriminée
les différentes formes de produits

biskit

Biscuit : renvoie à une confiserie, aux encas sucrés vendus par les tabliers

Renvoie à un usage alimentaire commun

laaɓu

Pâte d’arachide non frite mais pressurée pour en faire sortir l’huile

Désignation par sa structure / sa forme / son goût, proximité avec des préparations locales

madara

le lait

Renvoie à un élément local valorisé qui entre dans la composition du produit

bitamin

vitamine

Renvoie aux utilisations locales comme un produit énergisant et qui calme la faim/ouvre l’appétit

laъu na copi 

la pâte d’arachide contenue dans des pots

Renvoie à la présentation des ATPE sous forme de pot contenant une ration hebdomadaire (3 petites cuillères / jour)

na gari duka 

celui qui est pour tout
le village

Renvoie au mode de distribution des ATPE : de manière indiscriminée à tous les enfants de 0 à 5 ans c'est-à-dire la grande majorité des foyers du village

Source : Caremel et Issaley, 2015.

  • 10 Il est à noter que, lors de la crise alimentaire qui a touché le Niger en 2005, le même type de dés (...)
  • 11 Ces données sur la zone Tamasheq sont des données secondaires rapportées par des acteurs de la zone (...)

31D’autres désignations, issues d’autres espaces sociolinguistiques, expriment elles aussi la manière dont les mangeurs se représentent ces produits. Dans l’espace Tamasheq sandertazuk  peut se traduire comme « remodelage des fesses » et renvoie à l’usage qu’en ont les femmes dans la zone De même, l’expression takasuminkufa (pâte/pain des Blancs), renvoie au caractère exogène de ce produit1011. Si l’on considère que la manière de désigner un objet contribue à le définir et en détermine certains usages, cette typologie rapide des appellations locales des ATPE se révèle éclairante. Désignés alternativement comme une confiserie, par leur structure ou leur présentation, par leurs modes de distribution ou leurs fonctions, les ATPE ne sont qu’exceptionnellement désignés par la fonction de traitement de la malnutrition que leur assignent les acteurs de l’aide. Dès lors, si une partie importante de ces produits reste utilisée dans le cadre du traitement de la malnutrition au niveau des familles, leurs désignations locales reflètent essentiellement la part des usages qui a lieu hors de ce cadre.

32De l’analyse détaillée de la circulation et des utilisations des ATPE, il est possible de brosser une cartographie de leurs espaces de disponibilité et une typologie de leurs usages.

33Logiquement, le point d’entrée essentiel des ATPE au niveau des villages reste le centre de santé et notamment les services de prise en charge de la malnutrition. Leur analyse révèle qu’ils sont des espaces ambivalents. L’observation initiale conduit à les décrire comme un lieu de promotion de normes dans le cadre de séances de sensibilisation ou d’éducation à la santé qui font la promotion des usages thérapeutiques et interdisent la vente des produits. Le temps long passé dans les structures de santé permet d’observer des normes d’usage assez éloignées de ces normes théoriques immédiatement accessibles. De la même façon, la vie quotidienne au village et en ville permet d’illustrer les multiples vies sociales des ATPE. Que l’on se promène dans un quartier de Niamey ou dans un village de brousse, on trouvera facilement des ATPE dans les différents espaces marchands ou de transit, qu’il s’agisse des gares routières, des marchés, chez les boutiquiers ou autres vendeurs « sur la tête », chez les vendeuses de beignets dans les cours de récréation des villages de brousse, jusque devant le Lycée français de Niamey. On retrouvera également ces produits chez certains préparateurs de thé et de petit déjeuner, dans les Fadas et autres groupes de jeunes qui discutent en préparant le thé et qui ont eu l’idée d’introduire les ATPE dans sa préparation.

34Cette diffusion des ATPE dans l’espace public connaît néanmoins une exception notable. On ne retrouve ces produits qu’exceptionnellement dans les pharmacies. Rarement disponibles dans les officines de l’espace urbain, ils ne le sont jamais dans les pharmacies « par terre » ou « sur la tête », en ville comme en brousse (Figures 4 et 5). Lorsque l’on adresse aux vendeurs de médicaments sur les marchés la question, naïve, des raisons de cette absence des ATPE alors que l’on retrouve sur leurs étalages des produits de prise de poids, énergisants et aphrodisiaques, les rires et les sourires éclairent l’incongruité de la question qui voudrait qu’un produit « alimentaire » se retrouve au milieu des produits pharmaceutiques. Le produit hybride que sont les ATPE, dès qu’il s’inscrit dans les cultures alimentaires locales comme dans les réseaux commerciaux, perd son statut de « quasi-médicament ».

  • 12 Comme toujours on constate la présence d’aphrodisiaques, d’énergisants, de produit de prise de poid (...)

Figure 4 : Étalage de pharmacie par terre dans un marché du département de Bouza12,

Figure 4 : Étalage de pharmacie par terre dans un marché du département de Bouza12,

Crédit Photo : Jean-Francois Caremel, 2014.

Figure 5 : Exemple de produit « vitamine » présent sur les étalages qui, en « ouvrant l’appétit », favorise la prise de poids/forme.

Figure 5 : Exemple de produit « vitamine » présent sur les étalages qui, en « ouvrant l’appétit », favorise la prise de poids/forme.

Crédit Photo : Jean-Francois Caremel, 2014.

35Cette diffusion dans l’espace marchand non pharmaceutique des ATPE invite à mieux cerner la diversité des usages de ces produits. À partir d’observations et d’entretiens conduits avec les utilisateurs, il est possible de dresser la typologie suivante :

Tableau 2 : Typologie des usages des ATPE

  • 13 Est fréquemment ressorti l’usage des ATPE comme un pansement gastrique au motif que « L’ulcère est (...)
  • 14 Ce mode de crédit se nomme na shiga in huto (« je rentre et je ressors »). Il renvoie à la logique (...)

Fonction du produit

Mode d’utilisation

Usages et usagers

Produit thérapeutique et préventif

Dans le cadre de la prise en charge de la malnutrition de l’enfant ou de sa prévention

De manière plus ou moins indiscriminée entre les enfants de la famille.

Dans de cas rares, pris par les femmes allaitantes qui pensent ainsi enrichir leur lait.

Dans un cadre thérapeutique hors du cadre de la malnutrition

Par les adultes comme : Aphrodisiaque

Pansement gastrique13

Aliment

Encas/confiserie

Pour les enfants. Vendus par les préparatrices de beignets ou les vendeurs « sur la tête » depuis les quartiers jusque dans les cours de récréation (en ville), éventuellement après un passage dans l’eau froide pour leur donner une forme solide les rapprochant des biscuits.

Aliment fonctionnel

Pour les adultes :

Comme énergisant pour les travaux des champs.

Pour les voyageurs dans le cadre d’une offre systématique dans les gares routières.

Comme aliment de prise du jeûne de Ramadan.

Comme amuse-gueule.

En remplacement du beurre ou de l’omelette au petit déjeuner.

En remplacement de la pâte d’arachide.

Pour les clients des préparateurs de petits déjeuners dans la rue.

Au niveau des familles, dans les feuilles cuites ou dans le niébé.

Moyen de paiement / troc

ATPE contre nourriture

Troc contre des céréales, des beignets ou autres aliments auprès des commerçants qui se sont installés autour des centres de santé ou sur les marchés.

ATPE contre trajet motorisé

Moyen de paiement d’un trajet en moto-taxi pour rentrer chez soi depuis le centre de santé (en ville).

Dispositif de mobilisation de fonds

Par la revente

De manière individuelle ou via un groupement de femmes sur les marchés, auprès des petits commerçants du village ou via un « grossiste »

Par la mobilisation de crédit

L’accès aux ATPE confère une solvabilité qui permet une mobilisation plus facile de crédits. Le remboursement du crédit contracté se fera au fil des semaines en ATPE14

Dispositif de sociabilité et de solidarité

Don/contre Don,

Remise sous forme de cadeau aux visiteurs (y compris les chercheurs de cette étude), don à des voisines…

Tontines

Par la revente des ATPE ou par la mise en commun des ATPE qui sont confiés à une femme qui les revendra sur le marché et disposera du montant. Constitution d’une trésorerie dans le cadre des mécanismes de prêt mutuel rotatif essentiellement pratiqué par les femmes

Source : Caremel et Issaley, 2015.

36Les ATE sont donc tout à la fois un remède, un objet marchand, un dispositif social, inscrit dans des relations économiques, de don et de contre don, autant de fonctions que ne leur reconnait pas le statut de quasi-médicament qui leur est donné par les acteurs de l’aide humanitaire. Dans un environnement caractérisé tout à la fois par la pénurie et par des stratégies de résilience particulièrement développées, les ATPE passent du statut de traitements à celui de ressources comme l’illustre avec humour un agriculteur :

37« Le PlumpyNut sauve tout le monde… Tu pars aux champs, ta femme t’en donne 2 [sachets], un pour toi, un pour tes enfants [consommés comme aliment énergétique pour les travaux agricoles]. Le soir quand tu rentres, tu touches [geste de caresse] ta femme, elle te dit qu’elle a faim [haussement d’épaules désespéré et sourire…]. Vraiment, le PlumpyNut sauve tout le monde » (notes d’entretien avec un agriculteur de Tofa).

« Et pourtant ça marche »… Faire coexister ignorance et réappropriation des produits de l’aide par les cultures alimentaires locales

38Le fait que les acteurs de l’aide n’aient pas pris en compte ces réalités locales, qu’il s’agisse des représentations de la malnutrition et de sa prise en charge, des questions de genre et des usages multiples des produits interroge sur les modalités des succès thérapeutiques enregistrées dans les statistiques sanitaires qui font état, au Niger, d’effectifs et de taux de guérisons importants. Cet apparent paradoxe semble tenir grâce à la flexibilité des ATPE dont la composition et la présentation permettent une « fluidité » de la circulation et des usages (De Laet et Moll, 2000). Cette fluidité les inscrit avec succès tout à la fois dans les systèmes sociotechniques de la biomédecine et des cultures locales. Cette lecture symétrique évite une analyse des usages locaux des ATPE comme des « détournements » et les réinscrit dans un ensemble de contraintes et de stratégies où la flexibilité des ATPE est une condition de leur appropriation.

39Néanmoins, au Niger, après bientôt dix années de mobilisation massive des acteurs de l’aide et le déploiement à large échelle des ATPE, il est nécessaire de s’interroger. Pour quelles raisons la richesse et la complexité des représentations locales et des usages des ATPE restent largement ignorées ? Comment et pourquoi les solutions les plus visibles restent celles qui promeuvent des logiques « police sanitaire » qu’il s’agisse de la menace des mères, en cas de non prise de poids des enfants, de l’emprisonnement, très ponctuel et largement médiatisé, des vendeurs d’ATPE, de la sanction de rares personnels de santé ?

Une dynamique habituelle de l’aide ?

40Le fait que les ATPE sont utilisés hors du cadre thérapeutique est largement connu. Même si une analyse fine et systématique fait défaut, ces usages renvoient dans le discours de certains acteurs à un phénomène habituel d’utilisation alternative des biens mis à disposition par l’aide. Néanmoins, le caractère de « quasi médicament » des ATPE conduit rapidement à la mobilisation d’arguments moraux autour du caractère non négociable des usages de produits destinés à « sauver des enfants ». C’est dans cet argument que trouvent leur origine les logiques de contrôle et de police qui visent à encadrer les usages de ces produits et sanctionner ceux qui se font hors du cadre prescrit.

41Les dissonances entre catégories biomédicales et représentations nosologiques populaires de la malnutrition sont quant à elles peu ressenties et peu questionnées par les acteurs de l’aide (Jaffré, 1996). Elles restent une sorte de boîte noire. Leur richesse du point de vue anthropologique (Caremel et Issaley, 2015) est perçue comme une complexité qui joue le rôle de facteur limitant pour une prise en charge à grande échelle. Dans le même temps, la plupart des ONG ne disposent pas des compétences pour appréhender cette complexité et la traduire en action : une part essentielle de leur investissement consiste à assurer la continuité des performances thérapeutiques des programmes dans un cadre de rotation fréquente de leurs ressources humaines, d’une réduction des fonds publics mobilisés et d’un système de santé publique fragile. Ces éléments sont régulièrement avancés pour compléter les explications du recours à des logiques de police sanitaire, basées sur le contrôle et la répression, pour chercher à encadrer les usages des ATPE.

La permanence de public secrets ?

42Néanmoins, après 10 années d’intervention, de mobilisation exceptionnelle de moyens humains et financiers autour de la malnutrition au Niger, ce bilan d’une forme d’ignorance volontaire mérite d’être exploré plus avant. Ce constat n’est pas sans rappeler ce que Geissler, dans le cadre des recherches transnationale de santé publique en Afrique nomme unknowing, notion qui lui permet de tracer les contours de public secret (Geissler, 2013). À travers cet oxymore, est résumée une partie de l’asymétrie complexe de la relation d’aide (Redfield, 2013) : ces décalages ressentis, vécus, sont finalement peu, ou pas, analysés par les acteurs. La tension qu’ils génèrent entre une culture opérationnelle médicale et des cultures alimentaires locales confortent les cadres d’analyse et d’interventions des acteurs de l’aide et tendent à reproduire les relations de pouvoir antérieures. Il apparaît que l’inventivité technique des premiers déploiements des ATPE n’a pas été relayée par une critique anthropologique des standards qui en sont issus (Dodier, 2009). Cet état de fait conduit largement à faire des ATPE et de leurs déclinaisons une solution standard à des problèmes complexes. Ce constat renvoie au penchant, souligné par D. Naudet, qui conduit les acteurs de l’aide à « adapter les problèmes aux solutions » (Naudet, 1999).

43Cette ignorance de phénomènes qui sont au cœur de l’action permet à chacun des acteurs de s’inscrire et de tirer profit d’une relation d’« asymétries multiples » (Olivier de Sardan, 1995 ; Redfield, 2012 et 2013 ; Shevchenko et Fox, 2008) dont les public secrets sont tout à la fois une cause et un résultat.

En guise de conclusion : retour sur l’immanence des objets techniques et des produits alimentaires

44Sans vouloir conclure cet article par un éloge de l’ignorance, il apparaît que les trajectoires, globales comme locales, des ATPE reposent sur une dynamique de négociations multiples de leurs usages dans des écosystèmes sociotechniques humanitaires et locaux qui s’agencent grâce à des logiques d’unknowing et de public secret. À travers un jeu de savoirs et d’ignorances raisonnés, la culture opérationnelle de la santé publique transnationale et les cultures alimentaires locales s’articulent. Ces dynamiques illustrent la vitalité des cultures alimentaires locales marquées par la pénurie des États sous régime d’aide.

45Il apparaît ici que cette ignorance raisonnée s’appuie, dans le cadre des ATPE, sur une matérialité de ces produits qui n’est pas définitive. Perdurent en effet des espaces vides (Pordié, 2016) qui sont l’objet d’un investissement de sens différencié par les acteurs en présence, du scientifique à l’utilisateur final en passant par le producteur et le prescripteur. Cette forme de labilité des objets techniques est déterminante pour comprendre la diffusion massive des ATPE et la manière dont coexistent des cultures globales et locales. À travers une forme d’innovation par les usages qu’ils font des ATPE, les mangeurs opèrent une remise en cause de la position de passivité dans laquelle la relation d’aide les cantonne.

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Notes

1 Le nombre d’enfants sévèrement malnutris pris en charge est passé, au Niger, épicentre de la mobilisation, de quelques milliers avant 2005 à plus de 400 000 en 2013 (UNICEF, 2014), ce qui fait que ce pays de 17 millions d’habitants représente près de 20 % du nombre d’enfants souffrant de malnutrition pris en charge dans le monde.

2 Alors même que le centre de gravité de la malnutrition aigüe dans le monde se situe en Asie qui, avec 35 millions d’enfants malnutris, est bien plus touchés que l’Afrique sub-saharienne (13 millions) (Hobbs et Bush, 2014).

3 Nous considérons que ces produits dépassent la seule pratique thérapeutique et ambitionnent de transformer les représentations et les réponses aux conséquences de la faim, ce qui en fait tout autant des produits de la médecine que de la santé publique transnationale (Caremel 2015c, sous presse).

4 Projet de recherche OIM-LASDEL financé par MSF-Epicentre « Approche anthropologique du projet de recherche ‘Réduction du suivi des patients atteints de malnutrition aiguë sans complication’ », conduit de Novembre 2013 à Septembre 2014, (Caremel et Issaley, 2014 et 2015).

5 Les auteurs remercient pour leur financement: la région Ile de France et le DIM Innovations, Sciences, Techniques, Société ainsi que la région Aquitaine - programme « La fabrique des politiques de lutte contre la faim au Sahel : concurrences institutionnelles, savoirs experts et mobilisations sociales ».

6 Certains acteurs en entretien soulignent, avec lucidité, les décalages entre la communication publique, les analyses de situations locales et les solutions humanitaires qui leurs sont proposées. Nous postulons que les stratégies de communication influencent les positions et la mobilisation, contribuant largement à la définition des situations de crise et aux réponses qui y sont apportées.

7 Voir par exemple : IBRAHIM M., 2010, « La traque des marchands de la malnutrition se poursuit », La roue de l’histoire, n°640, p.4 et plus récemment SIDDO Y., 2014, « Réunion de plaidoyer pour une action durable contre la vente illicite des intrants destinés aux enfants » Le Sahel, Mercredi 30 Juillet, p.7

8 Nous sommes ici dans le cadre analysé par le collectif de « The social life of things » (Appadurai, 1986).

9 Cette notion de construction de la malnutrition par la santé publique transnationale ne renvoie en aucun cas à l’idée que les humanitaires ont « créé » la malnutrition ou l’entretiennent, comme cela a pu être fréquemment avancé sur la scène politique nigérienne, mais à la nécessité d’une analyse constructiviste et réaliste des problèmes de santé publique (Fassin, 2005).

10 Il est à noter que, lors de la crise alimentaire qui a touché le Niger en 2005, le même type de désignation était utilisé dans la zone hausaphone (Koné, 2008).

11 Ces données sur la zone Tamasheq sont des données secondaires rapportées par des acteurs de la zone et non, comme celles qui précèdent, issues de notre enquête de terrain.

12 Comme toujours on constate la présence d’aphrodisiaques, d’énergisants, de produit de prise de poids mais l’absence d'ATPE

13 Est fréquemment ressorti l’usage des ATPE comme un pansement gastrique au motif que « L’ulcère est le petite frère de la faim, comme le Plumpy traite la faim, le Plumpy traite l’ulcère » (extrait de notes d’entretien, Tofa, 17/06/2014).

14 Ce mode de crédit se nomme na shiga in huto (« je rentre et je ressors »). Il renvoie à la logique de consultation hebdomadaire dans les centres de prise en charge ou les ATPE sont pris et servent, dès la sortie du centre, à rembourser une partie du crédit contracté par la remise d’un nombre défini de sachets au créancier(e).

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List of illustrations

Title Figure 1 : Le « nouveau » mode de dépistage de la malnutrition à l’aide de la mesure du périmètre brachial
Credits Crédit photo : Diane Moyer
URL http://aof.revues.org/docannexe/image/8096/img-1.jpg
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Title Figure 2 : Enfant absorbant un sachet d’ATPE
Credits Crédit photo : Diane Moyer
URL http://aof.revues.org/docannexe/image/8096/img-2.jpg
File image/jpeg, 248k
Title Figure 3: Représentation schématique des déplacements physiques, de sens et d’usage des ATPE
Credits Source : Caremel (2015).
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Title Figure 4 : Étalage de pharmacie par terre dans un marché du département de Bouza12,
Credits Crédit Photo : Jean-Francois Caremel, 2014.
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Title Figure 5 : Exemple de produit « vitamine » présent sur les étalages qui, en « ouvrant l’appétit », favorise la prise de poids/forme.
Credits Crédit Photo : Jean-Francois Caremel, 2014.
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References

Electronic reference

Jean-Francois Caremel and Nina Issaley, « Des cultures alimentaires « sous régime d’aide » ? Négociations autour des Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi (ATPE) et de la malnutrition infantile (Sahel) », Anthropology of food [Online], 11 | 2016, Online since 05 November 2016, connection on 23 June 2017. URL : http://aof.revues.org/8096

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Jean-Francois Caremel

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